1. Định nghĩa:

Đợt cấp bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính (BPTMNT) là biến cố cấp tính đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp của người bệnh xấu đi vượt quá các thay đổi bình thường hàng ngày dẫn đến thay đổi điều trị.

Đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng của bệnh nhân BPTNMT. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đợt cấp có tăng CO₂ xấp xỉ 10% và dự hậu xấu. Vì thế, dự phòng, phát hiện sớm và điều trị kịp thời đợt cấp sẽ cải thiện chất lượng  cuộc sống và giảm nguy cơ nhập viện.

2. Nguyên nhân:

 Có rất nhiều nguyên nhân gây nên đợt cấp ở một số bệnh nhân BPTNMT đang được theo dõi điều trị ổn định. Hàng đầu là nguyên nhân do nhiễm khuẩn. Theo ước tính, nhiễm khuẩn gây nên khoảng 50 - 70% các trường hợp đợt cấp BPTNMT. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng ít nhất 50% bệnh nhân có nhiễm khuẩn ở đường hô hấp dưới trong các đợt cấp BPTNMT.

Nguyên nhân do vi khuẩn hoặc virut được xác định qua nuôi soi cấy đờm, cấy máu, dịch màng phổi,... hoặc qua các phản ứng huyết thanh,PTC, CRP. Vi khuẩn, virut gây nên bởi đợt cấp BPTNMT thông qua cơ chế gây một quá trình viêm nhiễm tại phổi với vai trò của bạch cầu, các đại thực bào và các yếu tố trung gian của quá trình viêm (các cytokine). Quá trình viêm nhiễm này gây nên một tình trạng phù nề, tăng tiết, co thắt chít hẹp các tiểu phế quản, làm nặng tình trạng “bẫy khí” (trapping), vốn đã tồn tại trước đó, trong phế nang, từ đó làm tăng tình trạng tắc nghẽn khiến cho bệnh nhân khó thở nặng hơn.

Ngoài yếu tố nhiễm khuẩn, nhiễm virut, các yếu tố thuộc về môi trường ô nhiễm cũng đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc góp phần gây khởi phát đợt cấp BPTNMT. Đó là yếu tố như nitrogen dioxide (NO₂); sulphur dioxide (SO₂); ozone (O₃); các yếu tố trong khói thuốc lá, các phần tử bụi bẩn trong môi trường bị ô nhiễm gốc vô cơ hoặc hữu cơ có kích thước nhỏ hơn 10micromet. Khi được hít vào phổi, các yếu tố này gây kích ứng, co thắt, viêm nhiễm và làm tắt nghẽn đường hô hấp và chiếm từ 10 - 20% nguyên nhân gây nên đợt cấp BPTNMT.

Một số các yếu tố khác cũng có thể gây khởi phát đợt cấp BPTMNT như suy dinh dưỡng, các bệnh phối hợp, lạm dụng thuốc, do thở oxy, trạng thái tâm lý, do thời tiết, do gắng sức. Ở bệnh nhân BPTNMT thường đã có một tình trạng dinh dưỡng kém nên khi bị suy dinh dưỡng kéo dài sẽ dẫn đến mệt cơ, nhất là các cơ hô hấp. Khi các cơ hô hấp bị mệt sẽ làm tình trạng khó thở tăng lên.

Các bệnh phối hợp, đặc biệt là suy tim và một số các bệnh khác như đái tháo đường, tăng huyết áp, tắc mạch phổi... chiếm 25% nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT. Một tình trạng lạm dụng hoặc sử dụng các thuốc như lợi tiểu làm mất kali gây mệt cơ hô hấp và mất nước, các thuốc dãn phế quản gây run và mạch nhanh, hạ kali máu hoặc việc sử dụng các thuốc dự phòng không đúng, không đủ... làm nặng thêm tình trạng bệnh.

Thở oxy quá liều làm tăng CO₂ máu trong khi thở oxy không đủ lại làm bệnh nhân phải gắng sức nhiều, tốn công hô hấp, gây mệt cơ. Ăn uống không đủ làm bệnh nhân mệt cơ nhưng ăn nhiều quá (nhất là các chất tinh bột) lại có nguy cơ tăng CO­₂  máu dẫn đến đợt cấp.

Thay đổi thời tiết, thời tiết quá nóng, quá lạnh, độ ẩm cao cũng làm tăng tinh trạng viêm nhiễm, kích ứng gây co thắt đường hô hấp làm bệnh nhân khó thở nặng thêm. Các trạng thái tâm lý và hoạt động gắng sức quá mức cũng có thể đóng góp vào quá trình khởi phát một đợt cấp mới ở bệnh nhân đang có BPTNMT.

Ngoài ra bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị hoặc điều trị không liên tục cũng dễ đưa đến đợt cấp, Bệnh nhân trên 65 tuổi....

Nhưng cũng có khoảng 1/3 không xác định được nguyên nhân.

3. Chẩn đoán:

  Hiện nay, chẩn đoán đợt cấp BPTNMT dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân như khó thở, ho, khạc đàm vượt quá những thay đổi hàng ngày. Trong tương lai một số dấu ấn sinh học (xét nghiệm mới ) đang được nghiên cứu để chẩn đoán chính xác nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT.

Đánh giá đợt cấp dựa vào bệnh sử và dấu hiệu lâm sàng nặng và xét nghiệm nếu có.

Bảng 1: đánh giá đợt cấp BPTNMT: bệnh sử

Bảng 2: Đánh giá đợt cấp BPTNMT: dựa vào những dấu hiệu nặng

Bảng phân loại mức độ nặng (theo ATS/ERS)

Các xét nghiệm sau đây có thể đánh giá mức độ nặng của đợt cấp:

• Khí máu động mạch: quan trọng để đánh giá nguy cơ suy hô hấp của đợt cấp. PaO₂ < 60mmHg và/hoặc SaO₂ < 90% có hoặc không có PaCO₂ > 50mmHg  khi thở khí trời được chuẩn đoán là suy hô hấp.
• Toan máu trung bình đến nặng (pH < 7,35) kèm với  tăng CO­₂ trong máu (PaCO₂ > 45 mmHg) ở một bệnh nhân có suy hô hấp là chỉ định thở máy.
• X quang ngực: hữu ích để loại trừ chẩn đoán phân biệt.
• Điện tâm đồ: có thể giúp chẩn đoán các bệnh tim phối hợp
• Đếm tế bào máu có thể xác định đa hồng cầu (dung tích hồng cầu > 55%) hoặc thiếu máu.
• Procalcitonin, CRP, số lượng bạch cầu để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn.
• Cấy đàm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ: Hemophilus ifluenzae, Streptococcus pneumoniae và Moraxella catarrhalis là những vi khuẩn thường gặp nhất trong đợt cấp. Nếu nhiễm khuẩn nặng không đáp ứng với kháng sinh ban đầu, cấy đàm và kháng sinh đồ nên thực hiện.
• Xét nghiệm sinh hóa bất thường gồm rối loạn điện giải và tăng glucose máu có thể liên quan đến đợt cấp. Tuy nhiên những bất thường này cũng có thể do các bệnh đồng mắc.
• Đo phế dung ký không được khuyến cáo trong đợt cấp vì khó thực hiện và không chính xác.

4. Điều trị:

• Mục tiêu của điều trị là để giảm thiểu tác động của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn xuất hiện của các đợt cấp tiếp theo.

• SABA kèm hoặc không kèm thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn thường là thuốc dãn phế quản ưu tiên cho điều trị của đợt cấp. Agonist đứng hàng đầu trong đợt kịch phát. Dùng dưới dạng MDI hay phun khí dung.
• Phối hợp với Ipratropium bromide đường khí dung.
• Nếu không đáp ứng, phối hợp với Theophyllin đường uống hay Aminophyllin dạng IV và duy trì nồng độ trong máu # 8 - 12ng/ml (bolus 6mg/kg/20’;duy trì 0,5mg/kg/h).

• Oxygen: cung cấp để cải thiện tình trạng hạ oxy máu của bệnh nhân. Độ bão hòa oxy trong máu mục tiêu là 88 - 92%, PaO₂ 60 - 65 mmHg. Đo khí máu động mạch sau 30 - 60 phút.
• Corticosteroid toàn thân: rút ngắn thời gian phục hồi, cải thiện chức năng hô hấp (FEV1) và tình trạng giảm oxy máu động mạch (PaO₂); và giảm nguy cơ tái phát sớm, điều trị thất bại và thời gian nằm viện. Khuyến cáo liều Methylprednisolon điều trị 0,5mg/kg/IV mỗi 6 giờ trong 3 - 5 ngày. Sau đó Prednisone 40 - 60mg/ ngày trong 10 - 14 ngày. Sau đó giảm dần liều rồi ngưng.
• Chỉ định sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT theo GOLD:

• Có cả ba triệu chứng chủ yếu: khó thở nhiều hơn, gia tăng lượng đàm và đàm mủ
• Có hai triệu chứng chủ yếu, mà đàm mủ là một trong hai triệu chứng.
• Cần thở máy (xâm lấn hay không xâm lấn)

Các nghiên cứu ngẫu nhiên, sử dụng giả dược có nhóm chứng về điều trị kháng sinh trong các đợt cấp đã cho thấy cải thiện chức năng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị. Một nghiên cứu bao gồm 69.820 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT tại 360 bệnh viện ở Hoa Kỳ cho thấy 85% bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT  còn nhiều ý kiến trái ngược nhau, tuy nhiên một nghiên cứu hồi qui  hệ thống cho thấy sử dụng kháng sinh làm giảm nguy cơ tử vong 77%, giảm tỷ lệ thất bại điều trị 53% và giảm mủ 44%

Một nghiên cứu khác , được thực hiện trên những bệnh nhân đợt cấp không nhập viện cho thấy có mối liên hệ giữa đàm mủ và sự hiện diện của vi khuẩn, đã đề nghị nên sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân có triệu chứng đàm mủ và ít nhất một trong hai triệu chứng còn lại (tăng khó thở và thể tích đàm).

Đối với bệnh nhân suy hô hấp trong đợt cấp BPTNMT cần thở máy (xâm lấn hay không xâm lấn) tỷ lệ tử vong sẽ gia tăng nếu không được dùng kháng sinh.

BsCKII Trần Văn Huyền