Digoxin là một glycoside được sử dụng để điều trị suy tim và rối loạn nhịp trên thất như rung nhĩ (atrial fibrillation) và cuồng nhĩ (atrial flutter). Mặc dù loại thuốc này không được sử dụng thường xuyên, cửa sổ điều trị hẹp của nó khiến bệnh nhân dễ bị ngộ độc cấp và mãn tính

    Digoxin hoạt động thông qua sự ức chế bơm Na / K ATPase dẫn đến tăng thoáng qua nồng độ natri nội bào, tăng cường dòng calci qua bơm Na / Ca gây tăng sức co bóp cơ tim — điều này rất hữu ích trong  suy tim! Digoxin cũng ức chế dẫn truyền qua nút AV, kéo dài thời kỳ trơ và giảm đáp ứng thất nhanh do loạn nhịp nhĩ.

    Do cơ chế tác động của nó, biểu hiện lâm sàng chủ yếu của ngộ độc digoxin là rối loạn nhịp tim, tiếp theo là bất thường về điện giải (tăng kali máu trong ngộ độc cấp tính, hạ kali máu khi ngộ độc mãn tính), rối loạn tiêu hoá (buồn nôn / nôn / đau bụng) và rối loạn chức năng thần kinh (lú lẫn / yếu). Ngộ độc tim cấp tính có biểu hiện ECG đa dạng, nhưng thường bao gồm nhịp tim chậm, sóng T dẹt / đảo ngược, rút ngắn khoảng QT, ST chênh xuống ở các chuyển đạo thành bên, và ST chênh xuống lõm hình đáy chén. Nhịp nhanh thất hai chiều (Bidirectional ventricular tachycardia – BVT) mặc dù không phải là biểu hiện đặc trưng nhưng nên nghi ngờ ngộ độc digoxin cho đến khi được chứng minh ngược lại.

    Nhiều yếu tố có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh dẫn đến ngộ độc digoxin. Suy thận làm giảm thanh thải digoxin. Giảm thể tích máu làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh. Ngoài ra, hạ magiê máu, hạ kali máu và tăng calci máu làm tăng tính nhạy cảm của cơ tim với tác dụng của digoxin. Hạ magiê máu có thể làm tăng sự thu nhận digoxin cơ tim - vì vậy hãy nhớ, điều quan trọng là phải đảm bảo mức magiê huyết thanh được tối ưu hóa trong trường hợp quá liều digoxin!

    Việc chẩn đoán ngộ độc digoxin không nên dựa trên nồng độ digoxin trong huyết thanh; mà chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, ECG và tiền sử. Mức digoxin huyết thanh không phải lúc nào cũng tương quan với tình trạng ngộ độc trên lâm sàng, nhưng có thể được sử dụng như một yếu tố quyết  định liều thuốc giải độc. Trong trường hợp ngộ độc digoxin cấp tính, nồng  độ digoxin huyết thanh nên được định lượng ngay khi đến Khoa Cấp cứu (ED) và làm lại 6 giờ sau khi ngộ độc (để nồng độ huyết thanh đạt trạng thái cân bằng). Bệnh nhân vào ED trong vòng 1 đến 2 giờ sau ngộ độc cấp nên được cho dùng than hoạt tính. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị chuẩn cho ngộ độc digoxin là mảnh Fab miễn dịch digoxin (Digoxin immune Fab).

     Digoxin immune Fab nên được dùng ở bất kỳ bệnh nhân nào ngộ độc digoxin có:

• Loạn nhịp tim không ổn định
• Tăng kali máu
• Giảm tưới máu mô dẫn đến tổn thương cơ quan đích
• Ngộ độc cấp > 10 mg ở người lớn và > 4 mg ở trẻ em

    Trong ngộ độc digoxin cấp tính, tăng kali máu thường gặp. Với tư cách là bác sĩ ED, ưu tiên điều trị ban đầu của chúng ta thường là dùng calcium gluconate, insulin và glucose, beta-2 agonists. Tuy nhiên, với tăng kali máu thứ phát sau ngộ độc digoxin, điều trị ưu tiên là dùng digoxin immune Fab, nó giúp phục hồi bơm Na / K ATPase và đẩy kali vào trong tế bào. Điều trị tích cực tình trạng tăng kali máu bằng insulin / glucose kết hợp với digoxin immune Fab có thể chuyển một lượng lớn kali vào trong tế bào và hạ kali máu đáng kể. Ở những bệnh nhân có ngộ độc digoxin và có hạ kali máu nền (như thường thấy trong ngộ độc mãn tính), điều quan trọng là cần bù cả kali và magiê khi dùng digoxin immune Fab để tránh hạ kali máu thêm nữa.

    Digoxin immune Fab liên kết với digoxin để hình thành các phức hợp không hoạt động, do đó digoxin không thể gắn vào các vị trí trên tế bào. Tại nhiều bệnh viện, xét nghiệm đo nồng độ digoxin huyết thanh sẽ bao gồm cả định lượng digoxin tự do và dạng không hoạt động gắn với digoxin immune Fab, vì vậy hãy nhớ rằng sau khi đã dùng digoxin immune Fab, nồng độ digoxin trong huyết thanh không còn thể hiện chính xác nồng độ digoxin hoạt động trong cơ thể và không thể được sử dụng để hướng dẫn điều trị.

    Cửa sổ điều trị hẹp của digoxin khiến bệnh nhân rất dễ ngộ độc cấp và mãn tính. Là một bác sĩ ED, điều quan trọng là phải đặc biệt chú ý đến nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh khi điều trị ngộ độc digoxin. Hạ magiê máu có thể dẫn đến tăng thu nhận digoxin của tim, và hạ kali máu có thể nhanh chóng xảy ra khi dùng digoxin immune Fab. Ngoài ra, cần nhớ phải tránh phụ thuộc vào nồng độ digoxin huyết thanh sau khidùng  digoxin immune Fab vì chúng thường sẽ không chính xác. Khi nghi ngờ, bạn cần liên lạc với trung tâm chống độc địa phương để hội chẩn khẩn cấp!

KEY POINTS

• Cửa sổ điều trị của digoxin rất hẹp, do đó có thể dẫn đến ngộ độc digoxin cấp và mãn tính. Suy thận dẫn đến giảm độ thanh thải digoxin và tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh.
• Nồng độ digoxin huyết thanh không luôn luôn tương quan với bệnh cảnh lâm sàng. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng với nồng độ huyết thanh tăng cao trong ngộ độc cấp tính và sẽ chỉ có triệu chứng khi thuốc đã đạt được trạng thái cân bằng trong tế bào.
• Hạ magiê máu có thể làm tăng thu nhận digoxin cơ tim. Đảm bảo mức magiê huyết thanh được tối ưu hóa trong ngộ độc digoxin.
• Sau khi dùng digoxin immune Fab, nồng độ digoxin trong huyết thanh không còn chính xác nữa. Sử dụng bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân để xác định xem có cần dùng thêm digoxin immune Fab không.
• Digoxin immune Fab phục hồi bơm Na / K ATPase giúp chuyển kali vào nội bào, hãy cẩn thận hạ kali máu nhanh chóng khi điều trị.

SUGGESTED READINGS

Ehle M, et al. Digoxin: Clinical highlights: A review of digoxin and its use in contemporary medicine. Crit Pathw Cardiol. 2011;10(2):93–98.

Howland MH, Ann M. Antidotes in depth (A20): Digoxin-specific antibody fragments. In: Nelson LS, et al., eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2011.

Kanji S, et al. Cardiac glycoside toxicity: More than 200 years and counting. Crit Care Clin. 2012;28(4):527–535.

Kashani J. Cardiac glycosides. In: Wolfson AB, et al., eds. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2014.

Sưu tầm: Dương Quang Vũ