1. Tương tác thuốc (drug interactions)

1.1. Định nghĩa tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó. Ví dụ, một bệnh nhân dùng đồng thời một thuốc chống nấm nhóm azol và một dẫn chất statin có nguy cơ bị tiêu cơ vân nghiêm trọng. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế monoamin oxidase (IMAO) có thể trải qua cơn tăng huyết áp cấp, nguy hiểm đến tính mạng nếu bệnh nhân này ăn những thức ăn có chứa nhiều tyramin.

Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc - thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc. Tuy nhiên, “tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau. Ví dụ, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm… Trong phạm vi bài viết nầy, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.

Tương tác thuốc thường được phân ra làm hai loại là tương tác dược động học (tương tác làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể) và tương tác dược lực học (tương tác làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với một thuốc mà không ảnh hưởng lên tính chất dược động học của thuốc đó).

Tương tác thuốc thường gây ra những hậu quả có hại đến bệnh nhân nhưng trong vài trường hợp tương tác thuốc có thể đem lại lợi ích trong điều trị. Ví dụ, phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê.

Hình minh họa. Tương tác thuốc

1.2. Dịch tễ học về tương tác thuốc

Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng. Trên thực tế, việc bệnh nhân phải dùng phối hợp nhiều thuốc là phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi hay bệnh nhân nội trú. Số thuốc trong đơn càng nhiều thì số tương tác xuất hiện trong đơn càng lớn.

1.3. Hậu quả của tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt. Xét về hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện được bệnh cảnh lâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính trên bệnh nhân. Nghiêm trọng hơn tương tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm và thậm chí là dẫn đến tử vong. Bác sỹ điều trị phải đối mặt với trách nhiệm y khoa nếu hiệu quả điều trị của bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện trong đơn thuốc một tương tác đã được chứng minh. Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày hơn và tốn nhiều chi phí điều trị hơn. Nền công nghiệp dược phẩm bị thiệt hại về thời gian và nguồn tài chính nếu một thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường, hay như vướng phải những tranh chấp kiện tụng. Đáng chú ý, năm trong mười thuốc bị thu hồi khỏi thị trường Mỹ từ 1998 đến 2001 là do những thuốc này có nguy cơ gây ra những tương tác thuốc - thuốc nghiêm trọng.

1.4. Yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

* Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi.

* Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng. Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát.

* Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym. Những bệnh nhân mang gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa nhanh”.

* Tình trạng bệnh lý

Một số tình trạng bệnh lý của bệnh nhân có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ, suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân.

* Đối tượng bệnh nhân đặc biệt

Người già có tỷ lệ gặp tương tác thuốc cao hơn, do bệnh nhân cao tuổi thường mắc bệnh mạn tính hoặc mắc kèm nhiều bệnh, dẫn đến phải sử dụng nhiều thuốc cùng lúc và ở nhóm đối tượng này, có nhiều thay đổi sinh lý do quá trình lão hóa (như chức năng gan thận suy giảm). Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so với nam giới. Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hay những đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan.

* Thuốc có khoảng điều trị hẹp

Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống).

* Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc

Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó.

​

Hình minh họa. Những yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

1.5. Ý nghĩa lâm sàng của tương tác thuốc

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay  tử vong. Điều đó có nghĩa rằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng. Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương  tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều. Do đó, theo kết quả nghiên cứu in vivo hay in vitro, một tương tác có thể xảy ra nhưng chưa chắc tương tác đó có ý nghĩa trên lâm sàng. Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nghiêm trọng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng sử dụng kết hợp hai thuốc trên lâm sàng.

Đối với một thuốc có khoảng điều trị hẹp, như digoxin, một thay đổi nhỏ về nồng độ thuốc cũng có thể gây ra một tác động lớn trên lâm sàng. Ngược lại, đối với một số thuốc có khoảng điều trị rộng, việc nồng độ tăng lên gấp đôi hay  thậm chí gấp ba cũng không để lại hậu quả trên lâm sàng, ví dụ kháng sinh ceftriaxon. Vì vậy, hậu quả tương tác và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân quyết định mức độ ý nghĩa lâm sàng của một tương tác thuốc.

2. Kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. Nhiệm vụ của người bác sỹ là phải biết được trong đơn thuốc của bệnh nhân, tương tác có xảy ra hay không và mức độ nghiêm trọng của tương tác đó. Với số lượng khổng lồ những tương tác thuốc đã được mô tả, cùng với việc xuất hiện rất nhiều thuốc mới và những thông tin về tương tác thuốc liên tục được cập nhật hiện nay, bác sĩ không thể nhớ hết tất cả tương tác và trên thực tế, điều này là không cần thiết vì số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là không nhiều. Bác sĩ thường cần đến những sự hỗ trợ từ các dược sĩ lâm sàng tra cứu tương tác thuốc, phần mềm kê đơn được dùng tại bệnh viện hay từ các bảng cảnh báo đề xuất bởi các nghiên cứu khác nhau để được cung cấp những thông tin cần thiết về một tương tác cụ thể.

3. Tương tác thuốc của một số thuốc điều trị lao

3.1. Rifampycin

Tương tác thuốc liên quan đến tác dụng gây cảm ứng enzym của rifampicin. Tác dụng này xuất hiện ngay liều 600 mg/ngày, phát triển trong vài ngày, đạt tối đa trong vòng 3 tuần và duy trì 1 - 4 tuần sau khi ngừng rifampicin.

Rifampicin gây cảm ứng enzym cytochrom P450 nên làm tăng chuyển hóa và bài tiết, vì vậy làm giảm tác dụng hoặc tăng độc tính của 1 số thuốc khi dùng đồng thời.

- Chống chỉ định tuyệt đối phối hợp với thuốc kháng protease: amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir do làm giảm nồng độ trong huyết tương và hiệu quả của thuốc kháng protease.

- Tránh phối hợp với isradipin, nifedipin và nimodipin, halothan, maraviroc.

- Các thuốc cần phải điều chỉnh liều khi dùng kèm: thuốc kích thích β₂-adrenergic, thuốc chống loạn nhịp tim (disopyramid, mexiletin, quinidin), thuốc chống động kinh (phenytoin), thuốc chống nấm (fluconazol, itraconazol, ketoconazol), thuốc an thần kinh (clozapin, haloperidol), barbiturat, benzodiazepin (diazepam, midazolam), thuốc chẹn kênh calci, glycosid trợ tim, corticosteroid, dapson, fluoroquinolon (ciprofloxacin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptylin, nortriptylin), theophylin, thuốc chống đông đường uống, erythromycin, clarithromycin, cloramphenicol...

- Thuốc tránh thai đường uống: có thể làm giảm hiệu quả thuốc tránh thai chứa estrogen và tăng rối loạn kinh nguyệt, nên cân nhắc sử dụng biện pháp tránh thai khác.

- Một số thuốc khi dùng với rifampicin sẽ làm giảm hấp thu của rifampicin như: các kháng acid, bentonit, clofazimin. Khắc phục bằng cách uống riêng cách nhau ít nhất 1 giờ.

- Dùng với các thuốc có độc tính với gan sẽ làm tăng nguy cơ gây độc cho gan, nhất là người suy gan.

3.2. Ethambutol

- Các thuốc kháng acid (như nhôm hydroxyd) làm giảm hấp thu ethambutol nên làm giảm nồng độ ethambutol trong huyết thanh, vì vậy cần uống cách xa tối thiểu 4 giờ.

- Dùng phối hợp ethambutol với isoniazid có thể tăng nguy cơ độc thần kinh như viêm dây thần kinh thị giác và ngoại biên.

- Dùng đồng thời ethionamid và ethambutol sẽ làm tăng các ADR của thuốc (vàng da, viêm gan, viêm thần kinh, các bệnh lý ở mắt, đau đầu, chóng mặt và rối loạn tiêu hóa).

3.3. Isoniazid (INH)

- Rượu làm tăng độc tính trên gan của isoniazid, không nên uống rượu khi dùng thuốc.

- Isoniazid ức chế hệ enzym chuyển hóa thuốc tại gan, chủ yếu là CYP450, nên có thể làm giảm chuyển hóa một số thuốc dẫn đến tăng nồng độ huyết tương và làm tăng độc tính của thuốc dùng phối hợp.

- Không khuyến cáo sử dụng cùng với itraconazol, ketoconazol do làm giảm hoặc mất tác dụng chống nấm. Chỉ sử dụng khi lợi ích điều trị vượt hơn hẳn nguy cơ.

- Cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan khi dùng với ethionamid/ prothionamid, rifampicin, paracetamol, đặc biệt ở người có tiền sử suy gan.

- Theo dõi độc tính trên hệ thần kinh trung ương khi dùng với clofazimin, cycloserin.

- Hiệu chỉnh liều khi dùng với thuốc chống động kinh (carbamazepin, ethosuximid, primidon), phenytoin, dẫn chất benzodiazepin (diazepam, triazolam), chlorzoxazon, theophyllin, disulfiram, diclofenac, domperidon, amiodaron, warfarin.

- Thuốc kháng acid (nhôm hydroxyd, magnesi hydroxyd) làm giảm hấp thu isoniazid, cần uống 2 loại thuốc này cách nhau ít nhất 1 giờ.

3.4. Pyrazinamid (PZA)

- Điều chỉnh liều của các thuốc điều tri gút (colchicin, allopurinol, probenecid, sulfinpyrazon) khi dùng đồng thời với pyrazinamid vì pyrazinamid làm tăng acid uric huyết (do làm giảm thải trừ acid uric) và giảm hiệu quả trị bệnh gút.

- Pyrazinamid làm giảm nồng độ ciclosporin khi dùng đồng thời. Cần theo dõi nồng độ ciclosporin trong huyết thanh trong quá trình điều trị.

- Độc tính trên gan sẽ tăng khi dùng đồng thời ethionamid với pyrazinamid.

3.5. Streptomycin (SM)

- Các thuốc kháng sinh: Penicilin và các dẫn xuất như ampicilin, amoxicilin, bacampicilin, carbenicilin, cloxacilin, dicloxacilin, floxacilin, hetacilin, methicilin, mezlocilin, nafcilin, oxacilin, propicilin, quinacilin, sultammicilin, temocilin, ticarcilin và các cephalosporin có tác dụng hiệp đồng làm tăng tác dụng diệt khuẩn, tuy nhiên cũng có tương kỵ hóa học làm mất tác dụng của streptomycin và các kháng sinh thuộc nhóm aminosid khác. Do vậy, không trộn lẫn các kháng sinh này trong cùng một bơm tiêm hoặc cùng dung dịch tiêm truyền.

- Capreomycin: làm tăng độc tính trên thính giác và trên thận của streptomycin.

- Các thuốc giãn cơ: Alcuronium, atracurium, cistracurium, decamethonium,  doxacuricum, fazadinium, gallamin, hexafluorenium, mivacurium, pancuronium, pipecuronium, rapacuronium, rocuronium, succinylcholin, tubocurarin, vecuronium, khi kết hợp các kháng sinh nhóm aminoglycosid như streptomycin sẽ làm tăng và kéo dài tác dụng giãn cơ và có thể dẫn đến suy hô hấp và liệt cơ. Do vậy hết sức tránh phối hợp streptomycin với các thuốc này. Trường hợp cần thiết phải phối hợp thì phải kiểm soát liều dùng cẩn thận và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp. Khi dùng magnesi với streptomycin có thể gây yếu cơ, liệt cơ vân.

- Các thuốc lợi niệu: Ethacrynic, furosemid, pipetanid và các thuốc lợi niệu khác khi kết hợp với streptomycin sẽ làm tăng độc trên thính giác, trên thận, do đó hết sức tránh kết hợp các thuốc này trong điều trị, trường hợp cần thiết phải kết hợp cần phải theo dõi chặt chẽ chức năng thính giác và thận của người bệnh.

- Thuốc ức chế virus và ức chế miễn dịch: cidofovir, cyclosporin, tacrolimus làm tăng độc tính trên thận của streptomycin.

3.6. Amikacin

- Dùng đồng thời hoặc nối tiếp amikacin với các tác nhân gây độc với thận hoặc thính giác khác có thể làm tăng độc tính nguy hiểm của amikacin.

- Các thuốc kháng sinh có tác dụng hiệp đồng với amikacin: Penicilin và các dẫn xuất (như ampicilin, amoxicilin, bacampicilin, carbenicilin, cloxacilin, dicloxacilin, floxacilin, hetacilin, methicilin, mezlocilin, nafcilin, oxacilin, propicilin, quinacilin, sultammicilin, temocilin, ticarcilin) và các cephalosporin có tác dụng hiệp đồng làm tăng tác dụng diệt khuẩn.

- Các thuốc phong bế thần kinh cơ, một số thuốc mê có thể tăng nguy cơ gây chẹn thần kinh cơ dẫn đến liệt hô hấp như: Alcuronium, atracurium, cistracurium, decamethonium, doxacuricum, fazadinium, gallamin, hexafluorenium, mivacurium, pancuronium, pipecuronium, rapacuronium, rocuronium, succinylcholin, tubocurarin, vecuronium. Do vậy, hết sức tránh phối hợp amikacin với các thuốc này. Trường hợp cần thiết phải phối hợp thì phải kiểm soát liều dùng cẩn thận và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp. Khi dùng magnesi với amikacin có thể gây yếu cơ, liệt cơ vân.

- Các thuốc lợi niệu: Ethacrynic, furosemid, pipetanid và các thuốc lợi niệu khác khi kết hợp với kháng sinh nhóm aminosid như amikacin, streptomycin sẽ làm tăng độc trên thính giác, trên thận. Do đó, hết sức tránh kết hợp các thuốc  này trong điều trị. Trường hợp cần thiết phải kết hợp cần phải theo dõi chặt chẽ chức năng thính giác và thận của người bệnh.

- Thuốc chống viêm không steroid, ức chế virus và ức chế miễn dịch: Indomethacin, cidofovir, cyclosporin, tacrolimus làm tăng độc tính trên thận của amikacin. Do vậy, cần hết sức thận trọng khi kết hợp với các thuốc này.

3.7. Capreomycin

- Tránh sử dụng đồng thời hoặc kế tiếp capreomycin với kháng sinh nhóm aminosid như amikacin, gentamicin, kanamycin, neomycin, netilmicin, methoxyfluran, polymycin A, vancomycin, colistin, dẫn xuất platin (cisplatin, carboplatin) vì có thể làm tăng tác dụng độc hại với thận, thính giác và sự phong bế thần kinh - cơ, đặc biệt khi sử dụng cùng các thuốc lợi niệu quai.

- Các thuốc giãn cơ atracurium, cisatracurium, pancuronium, tubocurarin, vecuronicum: Có thể làm tăng tác dụng giãn cơ khi dùng đồng thời với capreomycin.

- Dùng capreomycin với acetophenazin, methotrimeprazin, perphenazin, procloperazin, thiethylperazin, triflupromazin, trimeprazin có thể gây suy giảm chức năng hô hấp mức độ khác nhau.

3.8. Kanamycin (Km)

- Kháng sinh penicilin và các dẫn xuất như ampicilin, amoxicilin, bacampicilin, carbenicilin, cloxacilin, dicloxacilin, floxacilin, hetacilin, methicilin, mezlocilin, nafcilin, oxacilin, propicilin, quinacilin, sultammicilin, temocilin, ticarcilin và các cephalosporin có tác dụng hiệp đồng làm tăng tác dụng diệt khuẩn, tuy nhiên cũng có tương kỵ hóa học làm mất tác dụng của kanamycin và các kháng sinh thuộc nhóm aminosid khác. Do vậy, không trộn lẫn các kháng sinh này trong cùng một bơm tiêm hoặc cùng dung dịch tiêm truyền.

- Capreomycin: tăng độc tính trên thính giác và trên thận của kanamycin. Do vậy không dùng đồng thời hai thuốc này.

- Các thuốc giãn cơ: Alcuronium, atracurium, cistracurium, decamethonium, doxacuricum, fazadinium, gallamin, hexafluorenium, mivacurium, pancuronium, pipecuronium rapacuronium, rocuronium, succinylcholin, tubocurarin, vecuronium, khi kết hợp với kanamycin và các kháng sinh trong nhóm aminoglycosid sẽ làm tăng và kéo dài tác dụng giãn cơ và có thể dẫn đến suy hô hấp và liệt cơ. Do vậy, hết sức tránh phối hợp kanamycin với các thuốc này. Trường hợp cần thiết phải phối hợp thì phải kiểm soát liều dùng cẩn thận và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt là chức năng hô hấp. Khi dùng magnesi với kanamycin có thể gây tăng triệu chứng yếu cơ, liệt cơ vân.

- Các thuốc lợi niệu: Ethacrynic, furosemid, pipetanid và các thuốc lợi niệu khác khi kết hợp với kanamycin sẽ làm tăng độc trên thính giác, trên thận, do đó hết sức tránh kết hợp các thuốc này trong điều trị. Trường hợp cần thiết phải kết hợp cần phải theo dõi chặt chẽ chức năng thính giác và thận của người bệnh.

- Thuốc ức chế virus và ức chế miễn dịch: Cidofovir, cyclosporin, tacrolimus làm tăng độc tính trên thận của kanamycin.

- Kanamycin làm giảm sản sinh ra vitamin K nội sinh, do đó làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống.

3.9. Levofloxacin (Lfx)

- Các thuốc hạ đường huyết: dùng đồng thời có thể làm tăng nguy cơ rối loạn đường huyết.

- Các thuốc kháng acid, sucralfat, ion kim loại, multivitamin: sử dụng đồng thời có thể làm giảm hấp thu levofloxacin, nên uống các thuốc này cách xa levofloxacin ít nhất 2 giờ.

- Theophylin: không thấy có tương tác khi dùng đồng thời. Tuy nhiên, nồng độ trong huyết tương và AUC theophylin thường tăng khi sử dụng cùng với các quinolone khác; nên cần giám sát chặt chẽ nồng độ theophylin và hiệu chỉnh liều nếu cần khi sử dụng đồng thời với levofloxacin.

- Các thuốc chống viêm không steroid: có thể làm tăng nguy cơ kích thích thần kinh trung ương và co giật (do ức chế tác động của GABA).

3.10. Moxifloxacin (Mfx)

- Sử dụng moxifloxacin với các thuốc cisaprid, erythromycin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống loạn thần, thuốc chống loạn nhịp nhóm IA (quinidin, procainamid…) hoặc nhóm III (amiodaron, sotalol…) làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT.

- Các thuốc kháng acid, sucralfat, ion kim loại, vitamin tổng hợp, didanosin sử dụng đồng thời có thể làm giảm hấp thu moxifloxacin, nên uống các thuốc này cách xa moxifloxacin ít nhất trước 4 giờ hoặc sau 8 giờ.

- Sử dụng đồng thời moxifloxacin với các thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng nguy cơ kích thích thần kinh trung ương và co giật.

- Moxifloxacin làm tăng tác dụng chống đông máu, thời gian prothrombin kéo dài, tăng chỉ số INR khi dùng cùng warfarin; cần theo dõi thời gian prothrombin và tình trạng đông máu trong quá trình điều trị.

3.11. Acid Para-Aminosalisilic (PAS)

- Các thuốc điều trị lao: tăng tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa và độc với gan khi sử dụng đồng thời với ethionamid, isoniazid.

- Acid aminosalicylic làm tăng hoạt tính chống đông và có khả năng gây giảm prothrombin huyết, cần hiệu chỉnh liều thuốc chống đông đường uống.

- Probenecid: tăng độc tính của thuốc do làm chậm thải trừ thuốc qua thận.

- Diphenhydramin: giảm hấp thu acid aminosalicylic, do vậy không nên sử dụng đồng thời.

- Acid aminosalicylic làm giảm hấp thu digoxin, làm tăng khả năng hình thành tinh thể niệu khi dùng đồng thời với amoni clorid.

3.12. Cycloserin

- Rượu: chống chỉ định dùng cycloserin ở người bệnh nghiện rượu do tăng nguy cơ động kinh. Người bệnh nghiện rượu mạn tính nếu dùng cycloserin cần được kiểm soát huyết học, chức năng thận, chức năng gan. Cơ chế tương tác chưa rõ, có thể rượu làm giảm độ thanh thải cycloserin và gây độc tính.

- Ethionamid, isoniazid: tăng tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh trung ương như chóng mặt, buồn nôn,... kể cả động kinh. Cần theo dõi chặt chẽ và giảm liều nếu cần thiết khi người bệnh phải sử dụng đồng thời các thuốc trên.

- Vitamin B6: Cycloserin có tính đối kháng với vitamin B6 và làm tăng thải trừ vitamin B6 ở thận; nhu cầu về vitamin B6 có thể tăng ở người bệnh dùng cycloserin.

- Phenytoin: Cycloserin ức chế chuyển hoá ở gan của phenytoin. Cần theo dõi người bệnh nếu dùng đồng thời 2 thuốc này các dấu hiệu ngộ độc phenytoin và giảm liều phenytoin nếu cần.

3.13. Ethionamide Prothionamide

- Thận trọng khi phối hợp với các thuốc điều trị lao khác như pyrazinamid, PAS, rifampin, ethambutol: Tăng phản ứng có hại trên đường tiêu hóa và độc tính trên gan (vàng da, viêm gan, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng). Cần kiểm tra thường xuyên chức năng gan khi phải phối hợp prothionamid với một trong các thuốc trên, đặc biệt trên người bệnh có tiền sử đái tháo đường.

- Cycloserin, rượu: tăng khả năng xuất hiện ADR trên thần kinh trung ương, có thể gây rối loạn tâm thần, co giật. Tránh phối hợp với cycloserin ở người bệnh có tiền sử động kinh và người bệnh nghiện rượu nặng.

- Isoniazid: tăng tạm thời nồng độ isoniazid trong huyết thanh, tăng phản ứng có hại về viêm dây thần kinh ngoại vi, độc với gan.

3.14. Clofazimine

- Các thuốc có khả năng kéo dài khoảng QT (bedaquilin, fluoroquinolon, macrolid, delamanid, các thuốc chống nấm azol): cần thường xuyên kiểm tra điện tâm đồ của người bệnh.

- Dapson và rifampicin: Clofazimin không ảnh hưởng đến dược động học của dapson, nhưng có bằng chứng là dapson có thể làm giảm hoặc làm mất một vài tác dụng chống viêm của clofazimin, nên cần phải tăng liều khi dùng cùng với dapson so với khi dùng clofazimin đơn độc.

Clofazimin có thể làm giảm tốc độ hấp thu rifampin, làm rifampin chậm đạt tới nồng độ đỉnh trong huyết tương, nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ của rifampin trong huyết tương hoặc thải trừ rifampin qua nước tiểu. Việc điều trị phối hợp clofazimin, dapson và rifampin vẫn được khuyến cáo.

- Isoniazid: có thể làm tăng nồng độ clofazimin trong nước tiểu, huyết tương và giảm nồng độ isoniazid trên da.

- Các thuốc kháng acid hay nước cam: không nên dùng đồng thời do làm giảm nồng độ clofazimin trong máu, giảm sinh khả dụng của thuốc.

3.15. Linezolid

- Linezolid là chất ức chế MAO có hồi phục và không chọn lọc, vì vậy thuốc có tiềm năng tương tác với các thuốc tác dụng trên hệ adrenergic và serotonergic như IMAO, các thuốc ức chế tái thu hồi serotonin (SSRI), thuốc chống trầm cảm ba vòng. Đã có báo cáo về hội chứng serotonin khi sử dụng linezolid với các thuốc trên, triệu chứng tương tự cũng xảy ra khi sử dụng với dextromethorphan. Trong trường hợp khẩn cấp phải điều trị bằng linezolid, cần ngừng thuốc đang sử dụng kể trên và phải theo dõi các triệu chứng độc trên hệ thần kinh (thay đổi tâm lý, co cơ, ra mồ hôi nhiều, tiêu chảy, mất vận động, sốt) trong vòng 2 tuần (hoặc cho tới 24 giờ sau liều linezolid cuối cùng). Chỉ sử dụng lại thuốc sau khi ngừng linezolid ít nhất 24 giờ.

- Nguy cơ tăng huyết áp khi sử dụng linezolid cùng các thuốc kích thích hệ giao cảm, thuốc kích thích dopaminergic, chỉ sử dụng các thuốc này khi đã có những biện pháp kiểm soát huyết áp trên người bệnh.

- Các thuốc hạ đường huyết: tụt đường huyết quá mức đã được ghi nhận trên người bệnh đái tháo đường typ 2 sử dụng linezolid với cùng insulin hoặc các thuốc đái tháo đường đường uống. Người bệnh nên được cảnh báo về nguy cơ hạ đường huyết, có thể cần điều chỉnh lại liều thuốc đái tháo đường hoặc ngừng linezolid.

- Hạn chế thực phẩm có chứa nhiều tyramin (phô mai, nước tương, bia, rượu vang...) do nguy cơ làm tăng huyết áp.

Bài và ảnh:  Văn ba

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện phổi Trung ương, Chương trình chống lao quốc gia (2018), Hướng dẫn quản lý biến cố bất lợi trong điều trị lao kháng thuốc.
2. Bộ Y tế (2010), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Đỗ Thị Hồng Gấm (2004), "Khảo sát tương tác bất lợi trong kê đơn điều trị tại các khoa tim mạch - tiêu hóa - tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị", Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội
4. Nguyễn Thanh Sơn (2011), "Đánh giá tương tác bất lợi trên đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông", Luận văn Thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội.
5. Chan A., Tan S., Wong C.M., et al. (2009), "Clinically Significant Drug Drug Interactions Between Oral Anticancer Agents and Nonanticancer Agents: A Delphi Survey of Oncology Pharmacists", Clin Ther, 31, pp. 2379-2386
6. Davies E.C., Green C.F., Taylor S., Williamson P.R., Mottram D.R., et al. (2009), "Adverse Drug Reactions in Hospital In-Patients: A Prospective Analysis of 3695 Patient-Episodes", PLoS ONE, 4(2), pp. 4439